За последние сто лет среднестатистическая женщина претерпела кардинальные изменения. Она выросла на 14 сантиметров, поправилась на 14 килограммов и стала жить в среднем на 25 лет дольше (не 45, как в 1920 году, а 70). Она получила много прав, наравне с мужчинами строит карьеру и откладывает продолжение рода на потом. Количество детей у женщины всего за век снизилось с 7 до среднестатистических 1,5. В XXI век мы вступили с феноменом малодетности, а каждая шестая пара в России и вовсе бесплодна. О том, как переломить эту тенденцию, эксперты говорили во время прошедшего в Москве XV Международного конгресса по репродуктивной медицине.
Как рассказывает завкафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Виктор Радзинский, всего за сто лет биология женского организма претерпела значительные изменения: современная женщина умная, независимая, квалифицированная, но ожиревшая и малосексуальная. Возраст вступления в брак сместился с 18 до 24 лет. А в 45 лет большинство женщин прекращают заниматься сексом.
«Начало половой жизни у современной женщины наступает в 16 лет, а средний возраст родов сегодня сместился на 30,5 года. И за эти 14 лет «свободного полета» возможно все. Основные проблемы современной репродуктологии — мертворождаемость, преждевременные роды, привычное невынашивание, ожирение. 2020 год стал первым годом в мире, когда от ожирения умерло больше людей, чем от голода. Трагедия гинекологов — рак эндометрия матки обогнал рак шейки матки. А любая женщина с ожирением, особенно с сахарным диабетом и артериальной гипертонией, — в группе риска по раку эндометрия. Соотношение родов и абортов в России остается стабильным — наша страна делает больше абортов, чем вся Европа», — говорит Виктор Радзинский.
Отсроченное материнство ведет к значительному росту генетических заболеваний, болезни Альцгеймера, шизофрении, аутизма у детей, а также к росту риска онкологических заболеваний у женщины. Уже сегодня гинекологические раки занимают 38% в структуре женских злокачественных новообразований.
Кроме того, отсроченное материнство приводит к тому, что все чаще женщины используют вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — так, сегодня 2% от общего числа новорожденных появляется на свет с помощью ЭКО.
По данным замдиректора Департамента помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ Олега Филиппова, только за последние 10 лет количество бесплодных в стране увеличилось на 3 миллиона. С 2007 года в стране началась программа ЭКО за счет средств госбюджета. В том году ей воспользовались 22 женщины. В 2008 году ЭКО по госпрограмме можно было сделать в 6 организациях, а к 2020-му — уже в 287 клиниках разных форм собственности. С этого года появилось два новых показания к ЭКО — ВИЧ и наследственные заболевания. И хотя в начале года программу приостановили в связи с пандемией, с лета она заработала вновь — в результате в этом году родилось более 118 тысяч детей из пробирки.
Не готовиться к беременности
К характеристике современной женщины можно добавить и легкомысленность — готовиться к беременности заранее нынче не в тренде. Как отмечает профессор кафедры онкологии СПбГУ Анна Протасова, значительная часть современных молодых женщин не уделяет времени здоровью в целом и уж тем более подготовке к материнству — карьера остается в приоритете. Доля пар, прошедших полноценную подготовку к беременности, не превышает 4%, и не более 7% женщин обращается с этой целью к врачу. «При этом современные женщины склонны к принятию быстрых решений — им вынь да положь ребенка», — говорит профессор Протасова.
Тем временем, по данным Всемирной организации здравоохранения, примерно 90% женщин сегодня недополучают вещества, без которых нормальное материнство труднодостижимо, — фолаты. Проблема — в нашем питании. Так, из необходимых 400 граммов овощей и фруктов ежедневно женщины дай бог едят половину.
Между тем 20% беременностей самопроизвольно прерываются (причем около 80% из них до 12 недель) у женщин с низким уровнем фолатов в крови. Кроме того, их дефицит ведет к повышенному риску выкидышей и аномалий зародыша. Еще в 1991 году было установлено, что большинство случаев дефекта нервной трубки у плода может быть предотвращено, если перед беременностью или на ее ранних сроках женщины будут получать фолиевую кислоту. Поэтому во многих странах ей обогащается мука. Но не в России. «Чем раньше начать прием фолатов до беременности, тем меньше вероятность спонтанных абортов. Кроме того, нормальный уровень фолатов у женщины предотвращает рождение детей с низкой массой тела и аутизмом. Масштабное международное исследование на 34 тысячах женщин показало, что прием фолатов до беременности снижает риск самопроизвольных родов на 50–70%. А по данным ВОЗ, еще и снижает риск гестационного сахарного диабета у будущей мамы», — говорит Анна Протасова.
Беда и в том, что в нашей стране нет культуры приема витаминов — согласно данным опроса ВЦИОМ, в течение последнего года лишь 38% россиян принимали витамины, а половина из них — только по необходимости, чаще всего при заболевании. Лишь 4,5% готовы принимать их постоянно в течение года с целью профилактики. Поэтому гинекологи рекомендуют женщинам хотя бы принимать комплексные оральные контрацептивы, обогащенные фолатами.
Сохранить каждую беременность
Как рассказывает президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАМН Владимир Серов, сегодня примерно 20% беременностей не заканчиваются родами. Чаще всего они прерываются на ранних сроках. Так, если в первые пять недель риск прерывания составляет 35%, то к 10-й неделе снижается до 1%. Однако риск выкидышей зависит от возраста женщины (в 35 лет он составляет 1%, в 35–37 — 2,8%, а в возрасте старше 40 — 11%). Имеет значение, были ли у женщины выкидыши в анамнезе: чем больше их было, тем выше риск последующих прерываний беременности. По данным врача-гинеколога Наны Тетруашвили, риск выкидышей повышается, если у женщины низкий вес или если партнеры проживают раздельно. Значение имеют также стрессы и употребление алкоголя. А вот к благоприятным факторам, снижающим риск такого исхода беременности, относятся прием витаминов и микроэлементов до беременности (D, фолиевой кислоты, железа); роды в анамнезе, планирование беременности и… рвота на ранних сроках. «Если своевременно обратиться к врачу, если готовиться к материнству, большинство беременностей можно сохранить», — говорит академик Серов.
В основном для сохранения беременности сегодня используются гормональные препараты — прогестероны и дидрогестероны. Однако профессор, врач-гинеколог Лариса Мальцева отмечает, что к потере беременности может привести дисбиоз влагалища и его коррекция может предотвратить выкидыши: «Показано, что прием пробиотиков снижает частоту преждевременных родов. Однако это довольно сложная задача. И все же успехи есть. Что касается витаминов, то сегодня очень много разных рекомендаций. Но тренд очевиден — монокомпонентные препараты. Сегодня есть немало научных работ о пользе приема витамина Д для беременных».
Тем временем американский профессор Фредерик Нафтолин рассказал о подзабытом старом методе остановки преждевременных родов методом электрического подавления сократительной функции миометрия. Токи низкой частоты для сохранения беременности пытались начать применять еще в 1980-е годы прошлого века, но как-то забыли про них. В клинике профессора Нафтолина эту методику возрождают, и, как он говорит, весьма успешно.
Курить или не курить
Ожирение — один из факторов повышенного риска прерывания беременности. О грустных последствиях излишнего веса у матерей рассказала профессор Биргит Арабин (Марбург, Германия). «Ожирение — не только фактор риска развития бесплодия. У женщин с ожирением повреждается плацента. У женщин с ожирением и у их детей совершенно другой паттерн микробиома. Кроме того, высок риск, что плод родится с лишней массой тела. Дети, родившиеся от матерей с ожирением, умрут раньше; у них повышен риск проблем с психическим здоровьем и обучением из-за высокой вероятности задержек ментального и психического развития и более низкого уровня интеллекта. Мертворождение происходит гораздо чаще у беременных с ожирением. Мы, конечно, рекомендуем беременным физические упражнения и диету, но не все готовы выполнять рекомендации врача. Важно объяснять это женщине на пальцах. Например, я показываю наглядное пособие — фото с крысятами, рожденными от жирных крыс. Только 3 беременных из 100 после его просмотра не изменяют рацион питания и поведение», — говорит профессор Биргит Арабин.
То, что курение будущей маме может навредить, сомнений не вызывает. Но может ли оно стать причиной бесплодия и вызвать преждевременное угасание яичников? Исследование на эту тему провел японский профессор Казухиро Кавамура. И в экспериментах на мышах убедительно доказал: да, шансы к деторождению у тех особей, кто подвергается воздействию никотина, диоксина и табачного дыма, существенно снижаются. «У мышей, которым вводили вредные вещества, присутствующие в сигаретах, частота оплодотворения снижалась, а частота выкидышей увеличивалась. Главный вопрос, на который мы тоже ответили: может ли овариальная функция восстановиться, если бросить курить? Мы стали пролечивать мышей после воздействия табака — количество овариальных клеток у них восстановилось. Вывод: курение может оказывать токсический эффект на яичники, но, если прекратить курить, все возвращается в норму. Бросить никогда не поздно, но чем дольше вы курите, тем хуже. Курение и репродуктивный процесс взаимосвязаны», — говорит японский ученый.
Коронавирус и репродукция
Пандемия стала серьезным ударом для российской демографии и для репродуктологии в целом. В мире уже появилось немало работ, в которых предполагается, что новый коронавирус может повлиять на репродуктивную функцию как женщин, так и мужчин. Действительно, такие данные есть, но окончательной точки в этом вопросе пока никто не поставил. Как говорит заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, профессор, академик РАН, РАМН Геннадий Сухих, рецепторы АПФ2, к которым чувствителен новый коронавирус, найдены не только в пневмоцитах, но и в яичниках, ооцитах, эндометрии и плаценте. Сегодня вышло уже 73 международных обзора и 34 научных статьи о влиянии вируса на репродукцию у мужчин и направленных на поиск SARS-CoV-2 в эякуляте. «По всей видимости, легкое течение инфекции не влияет на функцию яичника и параметры спермы. Вирус и его геном не обнаруживаются в сперме, не передаются во время полового акта или во время ВРТ», — говорит академик Сухих.
Он рассказывает, что сегодня ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» проводит свое исследование о влиянии нового коронавируса на репродуктивную систему. Его задача — оценить наличие вируса в эякуляте у мужчин с разной степенью тяжести болезни. «Сегодня нужно думать о создании широкой сети банков мужских и женских гамет на этот непростой период пандемии. Кроме того, мы мало знаем о влиянии на репродукцию вакцинации», — отмечает Геннадий Сухих.
Если говорить о женской репродукции, то пока в мире есть лишь одно исследование на определение вируса в ооцитах. «Можно лишь предположить, что у заболевших COVID-19 может поражаться функция или ткань яичника, что может быть нестандартное развитие эмбриона с возможными нарушениями. Однако мы получили госзадание — определить и сравнить параметры овариального резерва у женщины до и после заболевания, индуцирует ли вирус развитие аутоиммунного процесса, а также оценить частоту наступления беременности и живорождения после COVID-19. Это необходимо, чтобы понять, есть ли необходимость расширить и внедрить систему банков ооцитов для женщин и просчитать варианты отсроченного переноса эмбрионов», — говорит Геннадий Тихонович.
Пока же эксперты предлагают расширять программу ВРТ с тем, чтобы каждая женщина смогла выполнить свою детородную функцию — если не естественным образом, то с помощью науки.